Sobre estructura: el psicoanálisis es la clínica de las consecuencias.

Por Edgar Vázquez.

“Somos lo que hacemos

con lo que hicieron con nosotros.”

Jean-Paul Sartre

Antes de iniciar cualquier camino debemos establecer bien nuestras bases. Nos detendremos para definir y articular la conceptualización de estructura que tiene el psicoanálisis. De entrada esta problemática nos resolverá un tema de alto manejo preventivo: la postura del psicoanálisis sobre el diagnóstico.

¿Qué entendemos de la palabra diagnóstico? Evidentemente la referencia médica nos salta al camino. Y en un primer momento a Freud también le saltó en el camino. En lo que a nuestro tiempo respecta (y posteriormente hablaremos del tiempo de Freud) aparece esta postura de la psiquiatría y algunas formas de terapéuticas psicológicas representadas en la nosología del DSM-IV y el CIM 10.  La intención inicial de estas posturas es una recopilación estadística sobre las enfermedades mentales dándole una intencionalidad primordial cuantitativa, dejando a un segundo plano su aspecto cualitativo. La explicación teórica se vuelve esencialmente descriptiva: fija e inmoviliza la experiencia humana, arrancándola de cualquier contexto subjetivo. Su intencionalidad fijaría la práctica clínica en una objetivación científica, neutral y comprobable, gracias al manual estadístico en uso.

La pregunta que planteamos. ¿Cuáles son las consecuencias de esta postura psiquiátrica referida hacia DSM IV? Conjeturar la subjetividad humana en criterios diagnósticos preestablecidos nos hace referenciar a cierto grado de autoritarismo: una simplicidad defensiva, una obturación de la complejidad humana. Pero tal posición de nuestra parte también implicaría una simplicidad hacia el fenómeno. Las instituciones de asistencia pública de orden psicológico, a falta  de una referencia mejor, solicitan la obturación del diagnóstico clínico basado en estos criterios preestablecidos autoritarios para sus fines de archivo. Su contra parte, el psicoanálisis, ¿tendría la oportunidad de dar alguna respuesta? La verdad es que no.  

La realidad es que para precisar el uso del diagnóstico del psicoanálisis, tenemos que saber exactamente qué no hace. Algo que no hace es delimitar la subjetividad ante parámetros preestablecidos teóricos. El psicoanálisis toma el discurso, una funcionalidad de vínculo social, como su primordial uso, y en ese efecto, bajo la constitución del escenario analítico, se da la libertad de escuchar libremente. Un elemento tan importante como la transferencia da inicio a todo el mecanismo del escenario analítico: la probabilidad de poner en uso el vínculo mismo inconsciente del paciente para el posterior análisis y la posibilidad de una “cura”.

Freud nos puede dar luces en este aspecto. Mientras en sus primeros trabajos de construcción teórica Freud utilizó conceptualización psiquiátrica de su tiempo, rápidamente dio cuenta de la forma en la cual tuvo que estructurar su clínica. Aquella famosa anécdota por la paciente conocida como Anna O. “¡déjeme hablar y ya no me hipnotice tanto!”. Una demanda que Freud escuchó, y dio lugar. Así simplificamos que el uso de la clínica psicoanalítica va implicada en el caso por caso, en la particularidad que cada paciente otorga a su discurso, escuchamos el síntoma y se le da lugar al relato que pueda desplegar. Más allá del signo y la referencia estadística, el psicoanálisis se preocupa por estructura.

Hay un ejercicio nosológico, eso es cierto. Una articulación teórica que precisaremos. Pero es importante denotar que ese uso de la articulación teórica y ejercicio nosológico va implicado a una escucha. La teoría y la clínica están entrelazadas. No hay oportunidad de diferenciar rotundamente una de la otra. Cada teorización concebida por algún psicoanalista va en función de los casos los cuales la experiencia analítica le ha otorgado. La teoría es una discreta compañía que ayuda a esclarecer el lugar del discurso, pero en un segundo momento, en un segundo lugar, no en el momento de análisis. Freud lo hacía, en su momento de reflexión, posterior al día de trabajo, cuando escribía las cartas y sus estudios de casos al finalizar el día.

 Entonces, ¿cómo diagnosticar en psicoanálisis? Joel Dorr nos explica tres enseñanzas básicas que la “sagacidad precoz de Freud nos mostró”. La primera habla de la dimensión potencial del diagnóstico, lo explica como un acto deliberadamente planteado en suspenso y consagrado a un devenir. Siguiendo esto, el diagnóstico es un devenir bajo un referencial científico hipotético consagrado a una constante reevaluación. Ciertamente el tiempo es la mejor arma de la clínica analítica, pero es importante delimitar el espacio estructural en la cual el discurso del paciente se mueve para comenzar a decidir la orientación de la cura. La segunda es que la constante evaluación de la propuesta diagnóstica, posterga el uso de cualquier intervención terapéutica. La tercera enseñanza, nos muestra Joel Dorr, se refiere al tiempo empleado para disponer de esa evaluación diagnóstica.

Entonces entendemos que dentro del uso de la técnica psicoanalítica, la entrevistas preliminares son fundamentales para concluir si el sujeto es analizable o no. Al mismo tiempo el uso de estas entrevistas permitirá construir una acepción diagnóstica y en esta línea podremos ir entendiendo la particularidad del sujeto atado a su propio discurso, deviniendo una hipótesis diagnóstica, constantemente puesta a reflexión; como Freud aclaró certeramente: un “tratamiento a prueba”.

¿Cómo podemos entender las “coordenadas del discurso”, ese ejercicio nosológico, ese espacio de reflexión? Para el psicoanálisis lo que define el determinismo psíquico del ser humano está articulado bajo el término de Estructura. Y existen tres nomenclaturas definidas de estructuras: Neurosis, Psicosis y Perversión. Para la reflexión moderna psicoanalítica la denominación de “normal” está removida de la mesa. No existe normalidad en psicoanálisis, tampoco normatividad, muy a duras penas entendimientos de seres humanos funcionales y disfuncionales. Desde el inicio, la psicopatología es un eufemismo de la normalidad: “Psicopatología de la vida cotidiana”, confesó Freud desde muy temprano en la construcción de su teoría. Para el psicoanálisis solo hay tres posibilidades ya antes descritas.

Y es algo muy interesante porque dentro de la clínica lo único que existe son “anormalidades”, cuando el problema ha explotado, el conflicto. Lo que el paciente trae a disposición, que algunas veces puede estar instaurado en el motivo de consulta o no, es el Síntoma. Y lo denominado y entendido como Síntoma dentro del psicoanálisis, una vez más, es muy distinto a lo que se le conoce en las ciencias médicas. Dentro del psicoanálisis el Síntoma es un conflicto regulado por un determinismo psíquico designado bajo causalidades inconscientes. A diferencia de una clasificación médica, dentro del psicoanálisis el Síntoma no es un signo implicado a determinismos casualistas, más bien un significante instaurado en una red discursiva que tiene sentido a partir de los eslabones de su propia cadena asociativa.   

El ama de casa que va con el psicólogo porque le duele la cabeza, le es inevitable al momento de hablar de sus avatares, referirse por asociación a su esposo y los dolores de cabeza que le causa. Entonces es cuando se le puede preguntar: ¿su esposo es una jaqueca? Solo cobra sentido bajo el contexto de esta ama de casa desesperada, en ningún otro lado.

El Síntoma es un sentido en sí mismo de conflicto. Un conflicto instaurado por instancias psíquicas, las cuales Freud nos mostró cómo funcionaban. El Síntoma es una expresión de la gestión del deseo que el sujeto tiende a organizar. El Síntoma tiene destinatario y se le manda a alguien. Aquello que se dice está en función de un vínculo social perpetuo, el deseo es el deseo del otro. Y dentro de las características particulares de cómo expresemos ese Síntoma pueden observarse distintos elementos que la experiencia de la clínica nos muestra.

El primero ya lo mencionamos, la característica del conflicto, las instancias en constante antagonismo. Mientras que la pulsión se expresa en deseo, el Ello empuja, la lógica se sobre pone; el principio de realidad se materializa y el Yo tiende a jalar hacia el otro lado. La maldición del humano de estar dividido, una hiancia estructural: la bestia, los impulsos y el deseo en contraposición de la  civilización, las buenas morales y lo que es correcto. ¿Es esto a lo que Freud se refería con un “pensamiento inconciliable a la consciencia”? Un pensamiento que faltará tan intensamente a las leyes de lo ético, lo estético y lo moral, que la misma psique tuviera que defenderse de él.

                En “Estudios sobre la histeria” de 1895, Freud y Breuer describen el caso de una mujer con dolores en las plantas de los pies y una dificultad intensa para caminar. Su historial clínico demuestra la muerte de su hermana en algún punto entre un estado aparentemente saludable y la enfermedad conversiva que sufría en el presente. La paciente comparte que durante el momento del funeral tuvo un pensamiento de lo más repulsivo y horroroso. Pensó que ahora que su hermana ha muerto, su cuñado estaba libre para ser esposado. La paciente subraya que estaba parada sobre sus plantas de los pies en tal momento.

                El Síntoma es una metáfora que se juega bajo otro significante, discúlpeme la redundancia. Mientras que el pensamiento repulsivo y horroroso es inconciliable a la conciencia, falta con varias estipulaciones morales, la mujer no puede hacer otra cosa más que Reprimirlo. Pero ¿qué se reprime? La representación, explica Freud, y la energía pulsional ligada a tal representación reprimida tiene que viajar por adherencia inconsciente a otro significante, en este caso particular y descrito, las plantas de los pies.

                Este conflicto es una fuente de angustia dentro del mundo psíquico, provoca, como ya mencionamos entre líneas, que el sujeto se defienda. Mecanismos de defensa son utilizados para evitar hacer consciente lo inconsciente, una naturalidad psíquica estructural que el ser humano desarrolla. Cada una de las tres estructuras clínicas desglosan un uso mayoritario y particular de un mecanismo de defensa. Estructuralmente la Neurosis utiliza la represión, la Psicosis la forclusión y la Perversión la renegación.

                El desarrollo psicosexual son etapas más o menos consiguientes y universales para todo individuo dentro de la misma cultura. El psicoanálisis las define en Etapa oral, anal y fálica. Siendo estas tres estructurantes en el psiquismo del sujeto. Freud encuentra en la sexualidad una forma en cómo el sujeto se enfrenta a un otro, a la vez que a una pulsión, un deseo, una zona erógena, una demanda, todo esto para definir una estructura.  Como Lacan dijo, sin el Edipo, el psicoanálisis sería no otra cosa que un delirio. Es a través de la triangulación edípica que el sujeto pone a prueba las relaciones vinculares en las cuales se está desenvolviendo. A la vez que aparece la ley, el padre entra en la triangulación y el sujeto tiene que aprender a relacionarse con un elemento que en realidad no es nuevo, sin embargo sí novedoso: la castración.

                El sujeto se enfrenta en este desarrollo psicosexual ante la existencia de un otro, la catectización objetal y el desarrollo de una economía libidinal. En un primer momento, el cachorro humano, ese pedazo de carne y hueso está sublevado por el instinto. Es debido a la cultura, al trato con el otro, en este caso la función materna, que comienza a aparecer un movimiento distinto: el instinto se convierte en pulsión. El primer encuentro con el otro que provee, con el pecho materno, que alimenta y gratifica, ese objeto maravilloso mágico y absoluto, pronto devendrá en nostalgia. Ya que el objeto una vez encontrado se perderá. Esa gratificación absoluta que apareció en el sujeto pronto será una huella mnémica prototípica para toda pérdida y a la vez sustento desde la fantasía cuando se pretende alcanzar la prosperidad.

                Es bajo esta lógica que el psicoanálisis se vuelve un tipo de abordaje clínico único. La transferencia es parte de la dinámica, se analiza y se pone al servicio del paciente. La forma en cómo se percibe a la figura del analista es una expresión más del inconsciente y la gestión de su deseo.  La forma vincular, la relación con el otro es otro elemento de la estructura psíquica. No hay otra forma de encontrarse, solo se puede escuchar bajo el encuentro con el otro. La escucha clínica no es una habilidad, es un ejercicio constante, una forma de poner a prueba la teoría, todo caso es una puesta a prueba del saber psicoanalítico. La interpretación, el señalamiento y el cuestionamiento funcionan a partir de los efectos que se observan en el discurso. El psicoanálisis es la clínica de las consecuencias.